Ostéointégration

L’ostéointégration a été défini comme étant une “coaptation directe anatomique et fonctionnelle entre l’os vivant et la surface implantaire”.

Les facteurs déterminant l’ostéointégration sont de 3 types:

Les facteurs liés au patient:

L’état de santé du patient (affections cardio-vasculaires, affections endocriniennes ….), les habitudes de vie (alcool, tabac…), la qualité et la quantité des tissus mous et des tissus durs doivent être analysés avec rigueur. La réponse osseuse autour d’un implant est différente en fonction du type d’os concerné. Il existe différentes classifications  de la qualité osseuse, la plus utilisée étant celle proposée par Lekholm et Zarb en 1987.

Les auteurs distinguent quatre types osseux :

Type I : l’os est composé presque entièrement d’os cortical

Type II : l’os cortical assez large entoure un os spongieux assez dense

Type III : l’os cortical fin entoure un os spongieux assez dense

Type IV : l’os cortical fin entoure un os spongieux très poreux

La stabilité primaire correspond à la stabilité immédiate de l’implant après sa mise en place chirurgicale. C’est un élément essentiel à la réussite du traitement qui dépend de différents facteurs, dont la qualité et la la quantité osseuse, la forme et l’état de surface de l’implant, la technique chirurgicale…Différents instruments de mesure existent aujourd’hui pour évaluer cette stabilité en clinique. En fonction de la chronologie de traitement choisie (technique enfouie, mise en charge immédiate…), l’ancrage primaire devra être plus ou moins important. Cette stabilité mécanique initiale diminue progressivement pour être remplacée par une stabilité biologique (ostéointégration).

Les facteurs liés à l’implant:

Matériau

Le titane commercialement pur est aujourd’hui le matériau  le mieux adapté (du fait de ses propriétés mécanique, biocompatibilté…) et le plus documenté. Les implants en zircone semble donner de bons résultats mais le recule clinique et les études à long termes restent limités.

Forme de l’implant

La forme de l’implant est aussi un facteur essentiel à l’ostéointégration car elle permet d’optimiser la stabilité primaire et la répartition des contraintes dans le tissu osseux. C’est ainsi que les formes implantaires ont évolué. Initialement de formes cylindriques, les implants  deviennent plus effilés à la pointe (coniques).  En plus de la forme générale de l’implant, le col (droit, évasé…),  les spires (nombre, orientation, espacement), l’apex, la longueur et le diamètre  de l’implant contribuent à optimiser les résultats cliniques.

Etat de surface

Il est aujourd’hui clairement admis que les surfaces rugueuses présentent de nombreux avantages par rapport aux surfaces usinées: la formation de tissu osseux est plus précoce, le remodelage osseux plus rapide et le pourcentage de contact os/implant plus important.

L’obtention d’ état de surface rugueux peut se faire selon différents procédés, par addition (revêtement titane, hydroxyapatite),  et par soustraction physique ou chimique (sablage, mordançage, oxydation électrolytique).

Les facteurs liés à la chirurgie:

Asepsie

Branemark préconisait une hygiène stricte pour la pose d’implant. Les connaissances sur les transmissions de l’infection se sont développées et certaines règles, comme l’établissement de circuits propres et sales ou la filtration de haut niveau de l’air ne sont pratiquement plus d’actualité.

La Haute Autorité de Santé a produit un rapport « Conditions de réalisation des actes d’implantologie orale : environnement technique » (www.has-sante.fr ). Ce texte élaboré par un groupe d’expert de la profession, est un remarquable outil de travail. Il confirme que les chirurgies implantaires peuvent être effectuées dans une salle dédiée ou dans la salle de soins du cabinet dentaire, que l’incidence de la contamination aérienne est faible etc.

Protocole de forage

Le respect du protocole de forage (vitesse de rotation, irrigation abondante, forets tranchants et de diamètre croissant) permet de limiter le traumatisme au niveau du site implantaire et donc la zone de nécrose osseuse.

Technique chirurgicale

Le chirurgien dispose aujourd’hui de différentes techniques chirurgicales permettant d’optimiser la stabilité primaire (sous forage, absence de taraudage, ostéotome…) et donc les chances d’ostéointégration .

Protocoles chirurgicaux

Dans les années 80, le Professeur Branemark en Suède propose dans le but d’augmenter le taux de succès des implants un protocole en deux temps chirurgicaux basé sur les principes suivants :

  • Enfouissement de l’implant ;
  • Mise en fonction après 4 à 6 mois de cicatrisation.

Ce protocole dit conventionnel a fait ses preuves, et présente des taux de succès et un recul clinique importants. Cependant il présente certains inconvénients comme une durée de traitement plus longue ( 7 à 9 mois) et la multiplication des interventions chirurgicales.

Parallèlement, le Professeur Schroder en Suisse développe un implant non enfoui, dit en un seul temps chirurgical.  La cicatrisation osseuse et des tissus mous se fait en même temps (durée de traitement globale 5 à 7 mois). Ce type d’implant présente les même taux de succès que les implants enfouis avec les avantages suivants :

  • Simplification du protocole chirurgical ;
  • Réduction du nombre d’intervention ;
  • Amélioration du confort pour le patient.

Des évolutions sur les états de surface, forme de l’implant… découle ce qu’on appelle le protocole de mise en charge rapide. Ce protocole consiste en la mise en place d’un implant en un temps chirurgical et une cicatrisation osseuse de 8 semaines ce qui entraîne un temps de traitement global de 3 mois.

Toujours dans cette optique de gain de temps et de confort pour le patient, est  apparu le protocole de mise en charge immédiate. Initialement réservé aux  édentements complets mandibulaires ce protocole implique de respecter certains critères permettant de limiter les micromouvements pendant la phase d’ostéointégration. Ces critères sont les suivants:

  • Longueur des implants au moins égal à 10 mm;
  • Implants à surfaces rugueuses;
  • Stabilité primaire supérieur à 35 Ncm;
  • Nombre d’implants importants et répartis de manière stratégique;
  •  Prothèse transitoire avec armature rigide;
  • Alimentation liquide ou semi liquide pendant 6 à 8 semaines.

L’évolution du protocole de mise en charge immédiate permet la réalisation de restaurations provisoires pour les édentements unitaires ou pluraux localisés au secteur antérieur. La stabilité primaire de l’implant et la non sollicitation de la restauration provisoire sont des facteurs essentiels à la réussite de traitement.